株式会社オークス |業務案内

■ はじめに

豊富な経験とノウハウを活用し、保険者各位のご要請にお応えします。

レセプト点検のオークスは、長年にわたり健保組合、共済組合、国保組合、自治体、広域連合などの保険者各位が実施される医療費の適正化を総合的にお手伝いし、充実した実績をあげています。

個人情報保護を徹底します。

レセプト点検のオークスは、「プライバシーマーク」を取得しています。これは、一般財団法人日本情報経済社会推進協会が「個人情報について適切・適正な保護体制を整備している事業者」に対して、その証として使用を認めるものです。
オークスは、法律を遵守することはもとより、自主的に一段と高度なレベルの個人情報保護マネジメントシステムを確立し、継続的に維持してまいります。

レセプト点検業務について印刷は・・・

■ レセプト点検業務

保険者（健保組合、自治体など）のご要請に基づき、レセプト点検を代行、実施します。

レセプト（独：Ｒｅｚｅｐｔ）とは、医療機関が健保組合や自治体などに提出する医療費の請求書のことで、「診療報酬明細書」ともいいます。

レセプトには、被保険者（患者）さまの個人情報（氏名、性別、生年月日、病名など）のほか、請求者である医療機関名と実施した診療内容（検査、手術、処置、投薬、注射など）が記載されています。

医療機関は、診療行為ごとに国が定めた報酬点数を各患者について合計し、健保組合などに請求します。これを受けて健保組合などは、患者の自己負担分（通常は３割）を控除した残りを、医療費として支払う仕組みです。

ところで、健保組合などは医療費支払いに先立って、レセプトに記載された診療行為が国の定めた決まりに矛盾していないか、計算や入力にミスがないかなどをチェックしなければなりません。仮に間違いがあれば、医療機関に請求金額を変更してもらう必要があります。このチェックをレセプトの点検といい、医療費の適正化に欠かせないものとされています。

レセプト点検には、高度の専門知識や技能を必要とします。オークスは、健保組合や自治体などの保険者に代わって、レセプト点検業務をお引き受けしています。

具体的な内容は、次のとおりです。

1.内容点検

レセプト点検に必要とされる、高度な知識と経験を積んだ専門スタッフが内容点検を行い、保険請求額の見直しを行うことで「医療費の適正化」を支援致します。保険者様からレセプトをお預かりして、医科・歯科・調剤の全レセプトの単月点検・縦覧点検を行います。

１）	単月点検
	毎月のレセプトを点検し、医学的に適切な診療内容であるか、また点数表の解釈から適当であるか、点数が正しいか等をチェックします。
２）	縦覧点検
	複数月分のレセプトを被保険者の受給者番号順（あるいは記号・番号順）にならべ、治療の過程を見ながら、単月点検では分かりにくい診療内容についてチェックします。

2.自動点検（電子レセプトデータによる）

目視による全件点検終了後に、主に医薬品・検査内容の適応及び回数等の妥当性、各種指導料・管理料の妥当性を再確認するために活用しています。

特徴

・	専門の担当者が、日々点検員からの情報を基に随時審査項目の見直し、追加を行っています。
・	常に最新の医療保険マスターを整備しています。
・	各都道府県の審査格差を網羅しています。

3.再審査等請求事務

１）	再審査等請求事務
	再審査請求に該当するレセプトデータを作成し、再審査請求時に必要な書類・電子媒体（ＦＤ・ＣＤ等）の作成を行います。
２）	結果集計
	再審査請求の結果から、各種集計表・資料等を作成します。

4.オンライン再審査請求

支払基金が推奨するオンライン再審査請求について、弊社では平成22年度より、本業界において先駆けてこれに対応するシステムを構築しています。保険者様のご要望に応じたオンライン再審査請求が可能です。

5.資格審査

被保険者・被扶養者が保険組合に正しく帰属しているかなどをチェックします。
熟練スタッフがご要望の内容に沿って、業務をサポートいたします。

6.第三者行為の調査

交通事故など第三者の行為に起因する傷病については、当該第三者に医療費を負担する義務があるため、このような可能性のあるレセプトを抽出し、内容調査及び求償業務のサポートをいたします。

7.海外療養費の点検サービス

海外で支払った医療費をチェックし、本人に対して、国内における保険診療費用に準拠した金額を払い戻すことができるよう、適正費用の算定をいたします。

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柔道整復師ﾚｾﾌﾟﾄの点検について印刷は・・・

■ 柔道整復師レセプトの点検・照会業務

柔道整復師レセプトの点検をお勧めします。

柔整師への支払は、年間４０００億円超。一般医療費の１％以上を占め年々増加しています。

1.柔道整復師レセプト点検の目的
・	被保険者（患者）さまに、「柔整師への正しいかかり方」をお知らせする。
・	柔整師の方々に、「レセプト点検と、患者さまへの照会を励行している」ことを周知徹底させる。
・	請求のミスや誤りを是正・予防し、場合によっては支払を差し止める。

2.業務の内容
・	データ入力・分析、レセプト画像の作成。
・	当社独自のシステムによる内容点検（単月点検・縦覧点検）。
・	被保険者（患者）さま宛に、事実関係などを文書で照会・確認。
・	ご要望により「柔整師への正しいかかり方」のお知らせを同封発送。
・	柔整師宛に、請求ミスや誤りの是正・予防を申し入れ（場合によっては支払中止）。
・	ご要請があれば、各柔整師宛の療養費支払い事務を代行。

3.仕事の進め方
・	保険者さまごとのご方針に沿って、きめ細かく実施します。
・	あくまでも保険者さまの業務を代行する立場であることを、明確にします。
・	コールセンターを設け、被保険者（患者）さま・柔整師からのお問い合せにお応えします。
・	特定地域の柔整師（会）を対象外にすることは、いたしません。

4.受託報酬
・	レセプト１件当たりの「単価制」を希望します。
・	療養費の支払削減額を基準にした「成功報酬制」はお願いしておりません。

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ジェネリック医薬品の利用促進サービスについて印刷は・・・
■ ジェネリック医薬品の利用促進サービス
	医療費の抑制には、ジェネリック医薬品の利用促進サービスが効果的です。
		厚生労働省は、平成１９年に「後発医薬品の安心使用促進アクションプログラム」を策定し、「平成２４年度までに後発医薬品の数量シェアを３０％にする」目標を掲げていましたが、達成されていない状況（平成２３年９月集計で２２．８%）にあり、平成２５年度からは、「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を策定し、「平成３０年３月末までに６０％にする（※）」ことを提唱しています。さらに、平成２９年６月の閣議決定において、「２０２０年９月までに８０％」、２０２１年６月の閣議決定において、「２０２３年度末までに全ての都道府県で８０％以上」の目標を掲げています。オークスでは、専用の検索システムを使用して、レセプト上の医薬品名から対応する後発医薬品を特定し、当該後発医薬品に切り替えた場合の薬価差を算出、あわせて被保険者（患者）さま宛に「切替え可能のご案内」を通知するサービスをご提供いたします。 ※平成２５年度からの数量シェア＝[後発医薬品の数量]÷（[後発医薬品のある先発医薬品の数量]＋[後発医薬品の数量]）

1.サービスの概要
（１）「薬剤費」の定性分析
	・	医科（院内薬局分）・調剤（調剤薬局分）の電子レセプトを対象
	・	医薬品の構造分析
		→後発医薬品へのシフトによる組合負担額削減のシュミレーション
（２）ジェネリック利用促進通知の作成・送付（軽減額試算）
	・	保険者さまのご方針に基づいて通知対象者の選定
		自己負担削減額→500円以上を対象とする等特定疾病→精神疾患、癌を除く等年齢→40歳以上のみを対象とする等
	・	印刷・封入・封緘・投函等一切の業務のご用命を承ります。
（３）継続的に削減効果を集計し、お知らせします。
	・	算定は厳密かつ合理性のある方法で集計します。
		利用促進通知効果表（通知年月別・通知対象者別）

2.サービスの特徴
（１）	保険者さまのご要望（ご予算）に合わせて、効率的な方法をご提案申し上げます。
（２）	削減効果は、継続的に調査・分析いたします。
（３）	組合員さまからのご質問にお答えできるよう、コールセンターを設置しております。
（４）	基本料金（対象レセプト×単価＋実費）を申し受けます。
	※初期システム設計費、（根拠不明な）成功報酬は頂戴いたしません。

3.削減効果実例

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医療費分析業務について印刷は・・・ＰＤＦ作成中
■ 医療費分析業務

レセプトデータ、特定健診データをもとに、医療費や受診状況をさまざまな角度から分析し、保険者として具体的かつ効果的な対策を行うための基礎資料を作成・提供。

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■ データエントリー業務

● レセプトの画像化・データ化
● 各種データ入力

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■ 保険者支援サービス

1.被扶養者資格確認調査（検認）

被扶養者資格確認調査とは過去に被扶養者として認定された方が現在も被扶養者の認定基準を満たしているか、削除漏れ等がないかを確認するための調査（検認）となります。経験豊富な当社スタッフにより、保険者様にて行っている被扶養者資格確認調査（検認）を代行します。

2.高齢受給者基準収入額適用審査

70歳から74歳の方の医療費の自己負担割合は、収入により2割と3割に区分されるため都度、基準収入額の調査が必要となります。自己負担割合変更に関わる重要な手続きを当社が代行します。

3.スタッフ派遣

健保業務に精通したスタッフを派遣し、保険者業務をサポートいたします。健保組合や自治体などのご要請に応じ、最も適切な形態で派遣します。

【派遣形態】
・繁忙期に対応した短期派遣、不定期派遣
・中長期の継続的派遣
・その他

【契約形態】
・業務委託契約
・派遣契約（許可番号　般　13－070505）

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■ 健康管理支援サービス

医師、保健師、看護師、薬剤師、管理栄養士等による、各種の健康管理支援サービスを企画・推進いたします。

1.サービスの内容

・健康保険組合が実施する健康管理事業の支援・代行
・自治体が実施する保健指導等の支援・代行

2.具体例

・医療機関への受診勧奨、電話・面談による指導
・特定健診の受診勧奨サービス（電話・手紙）
・特定保健指導の利用勧奨サービス（電話・手紙）

・健康管理支援事業に関わるデータ分析
・健康管理支援事業対象者の抽出
・事業者健診データの提供に係る同意書等の取得勧奨

・糖尿病性腎症重症化予防保健指導、受診勧奨
・糖尿病重症化予防・受診行動適正化
・高血圧性疾患重症化予防対策
・生活習慣病の未治療者に対する受診勧奨

・重複・頻回受診者への指導・相談
・重複・多剤服薬者への指導・通知

・生活保護に関わる医療・介護券発券事務
・生活保護医療レセプトデータの分析

・医療費通知に関わる電話相談対応

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